Changement climatique et verdissement des soins de santé américains

Climatologie

À l'intérieur de l'écologisation des soins de santé américains.

Illustration par Derek Abella pour POLITICO

Par Joanne Kenen

06/06/2023 04h30 HAE

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Joanne Kenen, ancienne rédactrice en chef de POLITICO sur la santé, est journaliste en résidence du Fonds du Commonwealth à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, rédactrice du magazine Politico et contributrice au bulletin Nightly.

LA JOLLA, Californie - Sur le terrain du système de santé de l'Université de Californie à San Diego, les cactus et les plantes succulentes prospèrent là où vivait autrefois l'herbe monopolisant l'eau. Des parcelles de terre nue attendent d'être replantées ou une couverture de paillis. De l'eau "grise" recyclée coule dans des tuyaux violet pâle.

Mais la véritable action se déroule à l'intérieur des hôpitaux, où un autre ensemble de tuyaux transporte du protoxyde d'azote. C'est un anesthésique commun, également connu sous le nom de gaz hilarant, et il crache des gaz à effet de serre qui persistent dans l'atmosphère pendant environ 114 ans. Les tuyaux fuient, beaucoup. Jusqu'à 80 % du gaz peut s'échapper.

Les hôpitaux de San Diego prévoient donc de fermer ces tuyaux. Ils ont déjà réalisé un projet pilote réussi dans le centre de chirurgie ambulatoire ; d'autres blocs opératoires sont en train de passer au stockage du gaz dans des réservoirs ou bidons moins sujets aux fuites. Parfois, ils utiliseront des médicaments plus respectueux de la Terre, le cas échéant. Ils ont déjà cessé d'utiliser un autre gaz anesthésique commun, appelé desflurane, qui reste dans l'atmosphère pendant une décennie ou plus, selon Shira Abeles, médecin spécialiste des maladies infectieuses à l'UCSD, qui est récemment devenue sa directrice médicale de la durabilité.

Elle a beaucoup de science qui soutient ces changements. L'American Society of Anesthesiologists a identifié des alternatives qui sont meilleures pour la planète, tout aussi sûres pour les patients - et souvent moins chères.

"Une heure de cet agent volatil équivaut à conduire une voiture sur 250 miles, une voiture à essence, devrais-je dire. Et nous ne faisons pas grand-chose en une heure", a déclaré Joanne Donnelly, qui, en tant que directrice du programme d'anesthésie des infirmières à l'Université du Minnesota, a formé le personnel aux pratiques durables dans les hôpitaux du Minnesota et du Wisconsin.

"Extrapolez cela à travers une zone urbaine, une région, une nation", a-t-elle déclaré. "C'est un impact incroyable."

Les plantes succulentes poussent sur le terrain du système de santé de l'Université de Californie à San Diego, où vivait autrefois l'herbe monopolisant l'eau. | Joanne Kenen pour POLITICO

La volonté de réinventer l'anesthésie fait partie d'un effort plus large, quoique tardif, pour décarboner les soins de santé aux États-Unis, de la salle d'opération à la cafétéria en passant par les jardins et les terrains. C'est une poussée stimulée à la fois par les professionnels de la santé et les décideurs politiques de Washington, qui ressentent une pression accrue pour agir face aux dangers du changement climatique et qui reconnaissent que les soins de santé ont mis du temps à s'engager sur la durabilité.

Le secteur de la santé est responsable de 8,5 % des émissions américaines de gaz à effet de serre, dont le dioxyde de carbone, le méthane et l'ozone, un impact démesuré par rapport au reste du monde. (À l'échelle mondiale, les systèmes de soins de santé contribuent à environ 4,6 % des émissions totales de gaz à effet de serre.) Sans de nouveaux efforts considérables, les États-Unis auront du mal à atteindre leurs objectifs ambitieux de réduction des émissions.

Au sein des soins de santé américains, les hôpitaux sont la plus grande source d'émissions, sans parler des générateurs d'énormes quantités de déchets non recyclables provenant de tous les appareils et fournitures jetables à usage unique qui se dirigent rapidement vers les décharges et les incinérateurs.

Tous les hôpitaux ne sont pas d'accord avec la transformation. Le changement peut coûter cher et il est toujours difficile de surmonter l'inertie du statu quo. Mais les responsables de la santé voient des progrès, et l'administration Biden fait sa part pour pousser les hôpitaux à réviser leurs pratiques – avec un certain succès. La question est, cela suffira-t-il ?

Les hôpitaux du Vermont et de Boston cultivent des légumes dans des jardins sur les toits ; L'hôpital pour enfants de Seattle plante des conifères dans des quartiers pauvres en manque de verdure. À Los Angeles, sujette à la sécheresse, un chirurgien plasticien de l'UCLA a suggéré des minuteries pour les lavabos des salles d'opération; tout le monde frotte encore, bien sûr, mais sans gaspiller d'eau. Dans le même hôpital, un technicien a eu la bonne idée de mettre en place des boîtes de collecte pour les chaussettes antidérapantes des patients, une église locale les lave maintenant et les distribue aux sans-abri.

La quantité de choses qui sont gaspillées dans les hôpitaux est écrasante.

Une partie est de la nourriture – pour les patients, le personnel et les visiteurs – et les hôpitaux s'éloignent de plus en plus des assiettes et des gobelets jetables et sont plus cohérents en matière de réutilisation et de recyclage. Le compostage est plus courant. Certains hôpitaux proposent davantage d'options de repas à base de plantes; Le maire de New York, Eric Adams, qui suit un régime principalement végétalien, s'est occupé de cela dans les 11 hôpitaux publics de la ville.

Une grande partie est en plastique, en particulier les choses qui, de par leur conception, sont utilisées une fois et jetées. Cela inclut de nombreux dispositifs qui maintiennent les voies respiratoires d'un patient ouvertes, des endoscopes utilisés pour explorer l'intérieur du corps des personnes, des tubes IV, des brassards de tensiomètre, des seringues. Les objets métalliques comme les scalpels sont également jetés. Même les ciseaux munis d'une étiquette à usage unique ne peuvent pas être réutilisés, même s'ils n'ont servi qu'à couper du papier ou de la gaze. Parfois, les instruments chirurgicaux sont jetés même s'ils n'ont pas été utilisés, simplement parce qu'ils ont été déballés et disposés au cas où ils seraient nécessaires.

Le personnel de la cafétéria sert des repas de Thanksgiving au personnel hospitalier du Harborview Medical Center le 26 novembre 2020 à Seattle, Washington. Les hôpitaux s'éloignent de plus en plus des assiettes et des tasses jetables et sont plus cohérents en matière de réutilisation et de recyclage. | David Ryder/Getty Images

"Lorsque vous y creusez vraiment, nous constatons que nous sommes généralement le plus gros consommateur d'énergie, le plus gros consommateur d'eau et le plus gros producteur de déchets d'une communauté", a déclaré Barbara Hamilton, responsable de la durabilité de la santé à San Diego.

Les leaders de la durabilité comme Hamilton sont désormais courants dans les systèmes de santé ; une poignée d'entre eux ont ajouté ce que l'on appelle des médecins responsables de la durabilité comme Abeles, des médecins qui associent la gérance de l'environnement à la pratique de la médecine. Son expérience dans le domaine des maladies infectieuses, par exemple, peut aider à garantir à ses collègues que les grands changements, comme le passage des dispositifs jetables aux dispositifs réutilisables, sont sûrs.

En tant que médecin ou infirmière, Abeles a déclaré: "Vous suivez le courant et vous vous concentrez sur les soins aux patients, mais vous êtes vraiment dérangé par tout le gaspillage.

Les matériaux jetables sont pratiques, mais en fin de compte, ils ne sont pas le seul moyen de prévenir l'infection. En effet, pendant les premiers mois chaotiques de la pandémie de Covid-19, les hôpitaux qui utilisaient des équipements de protection individuelle pouvant être stérilisés et réutilisés étaient souvent en meilleur état que ceux qui comptaient sur des produits jetables qui étaient rares. Mais les entreprises qui forment la chaîne d'approvisionnement privilégient l'usage unique parce que c'est bon pour les affaires ; les hôpitaux doivent commander sans cesse les mêmes articles. Il est difficile de trouver de bonnes alternatives sur le marché.

Pendant ce temps, le recyclage des déchets médicaux n'est ni facile ni peu coûteux ; c'est plus compliqué que de jeter une boîte de thon ou le journal d'hier dans un bac bleu. Mais cela change lentement à mesure que de plus en plus de systèmes de santé se tournent vers des entreprises certifiées par la FDA qui peuvent recycler, désinfecter ou retraiter ces déchets. Et oui, les chercheurs ont vérifié : la réutilisation est un plus écologique net, même si l'on considère la consommation d'eau et le transport supplémentaires.

Dans l'ensemble, la réduction de l'énergie et le remplacement des matériaux les plus nocifs pour l'environnement permettront - à terme - d'économiser de l'argent aux hôpitaux. Opter pour des blouses d'isolement réutilisables, des tapis de transfert de patients et des produits similaires rendrait également les systèmes de santé moins vulnérables aux pénuries lors de la prochaine pandémie ou autre urgence. Certains changements, y compris l'anesthésie utilisée, peuvent également améliorer les soins aux patients, a noté Frances Mortimer, directrice médicale du Center for Sustainable Healthcare du Royaume-Uni, un leader mondial de la santé et du climat.

Boston Medical Center possède une ferme sur le toit au-dessus de sa centrale électrique. | Boston Medical Center

Mais le passage à des pratiques plus vertes nécessite un investissement initial, ainsi que des changements culturels : repenser comment, quand et où toutes sortes de tâches sont effectuées. Dans de nombreuses entrevues, des médecins, des infirmières et des agents de l'environnement ont clairement indiqué que le changement n'était pas toujours facile, en particulier avec des médecins qui avaient fait certaines choses d'une certaine manière depuis leur formation.

Les efforts de durabilité sont en grande partie volontaires, bien qu'une plus grande partie de l'industrie de la santé s'engage. Les deux nouvelles organisations ascendantes comme les étudiants en médecine pour un avenir durable ainsi que les piliers de l'establishment médical, comme l'organisme d'accréditation connu sous le nom de Commission mixte, entreprennent le travail.

L'une des raisons : il est devenu plus difficile d'ignorer à quel point les événements climatiques extrêmes et la pollution mettent en danger la santé humaine, les pauvres, les groupes minoritaires et les personnes âgées étant particulièrement vulnérables. Les conditions météorologiques extrêmes exacerbent les maladies cardiaques, pulmonaires et rénales; cela aggrave l'asthme. La santé mentale se détériore. Les vagues de chaleur tuent des gens – directement ou en aggravant des maladies chroniques. Les pannes de courant dans les maisons des patients signifient qu'il n'y a pas de réfrigération pour l'insuline ou l'électricité pour maintenir le débit des réservoirs d'oxygène.

En effet, de nombreux hôpitaux déploient des efforts connexes, mais distincts, pour devenir plus résilients aux retombées du changement climatique. La résilience permet aux hôpitaux de résister à l'impact de l'aggravation des ouragans, des inondations, des incendies de forêt ou des dômes de chaleur. La décarbonation et les efforts pour renforcer la durabilité visent à lutter contre le changement climatique lui-même.

"Ce qui me passionne, c'est que les professionnels de la santé commencent à établir un lien entre la raison pour laquelle ils sont là en premier lieu, qui est de prendre soin des patients, avec les impacts sur la santé qui se produisent à cause du climat [auquel] leurs systèmes de santé contribuent", a déclaré Shanda Demorest, une infirmière qui est directrice associée de l'engagement et de l'éducation sur le climat chez Health Care Without Harm, qui, avec sa branche Practice Greenhealth, est une force majeure pour faire pression pour de nouveaux travaux sur la santé et le climat.

Au début de l'administration Biden, les responsables ont pris de véritables mesures, à la fois pratiques et symboliques, pour faire de la lutte contre le changement climatique une plus grande priorité dans les soins de santé américains.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a signalé que la question était une nouvelle priorité officielle grâce à la création du Bureau du changement climatique et de l'équité en santé, bien qu'il fonctionne avec un patchwork de personnel emprunté à d'autres bureaux et agences puisque le Congrès ne l'a pas financé. En mai de l'année dernière, le secrétaire du HHS, Xavier Becerra, a ajouté le Bureau de la justice environnementale pour lutter contre les dommages disproportionnés que la pollution et le changement climatique infligent aux communautés à faible revenu et minoritaires.

L'administration des anciens combattants et le service de santé indien, qui fournissent des soins de santé à des millions de personnes à travers le pays, ont été invités à réduire les émissions et la consommation d'énergie dans le cadre de la politique climatique globale du gouvernement de la Maison Blanche Biden.

Pour le reste du système de santé, le HHS a dévoilé un Climate Pledge le Jour de la Terre 2022 pour inciter à plus d'action. C'était à l'origine une occasion unique de créer une avant-garde pour le changement. Mais apprenant que davantage d'organisations étaient prêtes à se joindre à nous, le HHS a récemment décidé que davantage d'hôpitaux pouvaient s'inscrire, les listes publiques étant mises à jour deux fois par an – coïncidant avec la Conférence internationale des Nations Unies sur le climat à l'automne et le Jour de la Terre au printemps. Environ 116 organismes de santé, représentant 872 hôpitaux ainsi que d'autres secteurs des soins de santé, ont signé. Avec les systèmes de santé fédéraux, cela représente environ 15% des hôpitaux américains, ont déclaré des responsables du HHS.

En mai de l'année dernière, le secrétaire du HHS, Xavier Becerra, a ajouté le Bureau de la justice environnementale pour lutter contre les dommages disproportionnés que la pollution et le changement climatique infligent aux communautés à faible revenu et minoritaires. | Patrick Semansky/AP Photo

L'engagement climatique est volontaire, mais les experts en durabilité des hôpitaux insistent sur le fait que ce n'est pas l'exercice habituel de bien-être. Les signataires s'engagent à prendre des mesures spécifiques et doivent rendre compte publiquement des progrès réalisés pour réduire les émissions de 50 % d'ici 2030 et les émissions nettes de 100 % d'ici 2050.

"Cela a été un catalyseur", a déclaré Sarah Brockhaus, responsable des programmes de développement durable d'UCLA Health, en sirotant une tasse recyclable dans une cafétéria d'hôpital. "C'est un engagement public... nous serons tenus responsables." Il y a aussi un effet de retombée en termes de connaissances et d'expérience, a-t-elle dit, pour les petits hôpitaux et ceux qui ont moins de ressources qu'un endroit comme UCLA. "Le travail que nous faisons sera partagé."

Joe McCannon, conseiller principal du bureau climatique du HHS, a déclaré que l'une des raisons de cet engagement était "de montrer que les organisations peuvent vraiment faire avancer la marque à la fois sur la résilience et sur la décarbonisation". Une autre raison, a-t-il dit, était de "créer une communauté… de rassembler des organisations partageant les mêmes idées pour apprendre les unes des autres afin de devenir des exemples et de créer une responsabilité partagée".

Si suffisamment d'hôpitaux se joignent à eux, ils peuvent également peser de tout leur poids. Cette "communauté" pourrait développer suffisamment de pouvoir d'achat pour changer le marché, pour l'éloigner de tous ces biens jetables. Le HHS a également discuté de l'alignement des normes d'approvisionnement avec le National Health Service du Royaume-Uni, ce qui pourrait entraîner des changements plus rapides sur le marché et peut-être encourager d'autres pays à faire de même.

Le HHS a déployé des ressources - webinaires, boîtes à outils, conseils techniques - qui sont disponibles pour tous les systèmes de santé. Les dispositions climatiques de la loi sur la réduction de l'inflation prévoient également des allégements fiscaux (ou des incitations financières similaires pour les systèmes de santé à but non lucratif) pour améliorer l'efficacité énergétique, passer aux énergies renouvelables et réduire la pollution atmosphérique nocive. Généralement, il y a plus d'activité dans les États dirigés par les démocrates.

Passer au vert est également plus facile pour les grands systèmes relativement riches en ressources comme l'Université multi-campus de la santé de Californie - bien que tous les centres médicaux universitaires ne soient pas également engagés. Certains petits hôpitaux communautaires, grandes chaînes à but lucratif et hôpitaux du filet de sécurité réduisent également leur empreinte carbone. Mais c'est plus difficile pour les hôpitaux disposant de moins de ressources, même si leurs communautés sont les plus durement touchées par le climat et la pollution, a déclaré Kalpana Ramiah, vice-présidente de l'innovation chez America's Essential Hospitals, le groupe commercial de filets de sécurité.

WakeMed, un hôpital qui fournit 90 % des soins aux indigents dans la région de Raleigh, en Caroline du Nord, a commencé à s'intéresser à l'efficacité énergétique il y a dix ans - en remplaçant le CVC dans ses anciens bâtiments, en construisant des conceptions plus écologiques dans ses nouveaux. Il y a un jardin et des poules pondeuses près d'un campus ; Tom Cavender, vice-président de l'hôpital pour les installations et la construction, a déclaré que le fait de vanter les mérites de la nourriture "de la ferme à la table" dans un marché dominé par des systèmes de santé massifs gérés par Duke et l'Université de Caroline du Nord.

L'hôpital n'était pas prêt à signer l'engagement initial du HHS ; un porte-parole a déclaré qu'il vise maintenant la fin de 2023. Respecter les normes ne sera pas facile. "Le zèle et le zeste pour le faire sont là", a déclaré Cavender. "Ce sont les obligations financières qu'il faut pour y arriver."

Les soins de santé à forte intensité de ressources présentent toutes sortes d'autres défis uniques. Il est assez facile pour les gens de passer aux ampoules LED ou de commencer la transition vers les véhicules électriques. Mais les IRM consomment d'énormes quantités d'électricité et les appareils ne peuvent pas être complètement éteints. Les hôpitaux travaillent maintenant sur une planification et une utilisation intelligentes sur le plan énergétique, y compris les moments où ils peuvent être à faible consommation d'énergie.

L'hôpital WakeMed de la région de Raleigh, en Caroline du Nord, s'attaque à l'efficacité énergétique grâce à une conception de bâtiments plus écologiques (en haut). Le système de santé de Providence a remplacé les boîtes en plastique jetables pour la collecte des "pointes" comme les aiguilles et les scalpels par des boîtes qui peuvent être réutilisées 600 fois (en bas à droite).|WakeMed Health & Hospitals ; Karen Ducey/Getty Images; Sarah Johnson/Providence

Une grande installation comme le Ronald Reagan UCLA Medical Center ne peut pas simplement fermer toutes ses salles d'opération la nuit et le week-end; c'est un centre de traumatologie et un centre de transplantation, et il doit être prêt 24h/24 et 7j/7. Mais cela ne signifie pas que chaque salle d'opération doit être complètement allumée à chaque minute, a déclaré Arturo Sanchez, directeur administratif du développement durable. UCLA Health étudie maintenant des choses comme les «revers de CVC» et les «protocoles d'arrêt d'équipement» et apprend comment d'autres hôpitaux ont mis hors tension certaines de leurs salles d'opération sans sacrifier la préparation.

Les petits changements font une grande différence quand ils vont à l'échelle.

Par exemple, Providence, un grand système de santé catholique visant la neutralité carbone nette d'ici 2030, avait l'habitude d'avoir des boîtes en plastique jetables pour collecter des "pointes" comme des aiguilles et des scalpels "dans chaque chambre de patient et dans de nombreux autres endroits", a déclaré Beth Schenk, une infirmière qui est directrice exécutive de la gestion environnementale de Providence. Ils ont été remplacés par de nouveaux conteneurs pouvant être utilisés 600 fois ; dans un système avec plus de 50 hôpitaux et 950 cliniques de l'Alaska au Texas, c'est un grand changement.

Les progrès sont inégaux; les cliniciens ou le personnel peuvent être ancrés dans leurs habitudes, bien que Health Care without Harm's Demorest et d'autres aient signalé que lorsque leurs communautés voient de première main les conséquences du changement climatique, l'attrait de l'intendance devient plus fort. Ils ne deviennent pas simplement plus ouverts au changement ; ils l'incitent.

Par exemple, il est difficile de recycler les déchets une fois qu'il y a du sang dessus. Ainsi, les étudiants en soins infirmiers de l'UCLA ont eu l'idée de retirer les matériaux d'emballage et de préparation de la salle d'opération avant qu'un patient ne soit transporté, a déclaré Chris Clevenger, une infirmière qui supervise la salle d'opération principale.

Tout cela représente beaucoup d'activité – mais pas assez pour décarboniser le secteur de la santé aussi rapidement et profondément que nécessaire.

Chisara Ehiemere, chercheuse de premier plan au NYU Stern Center on Sustainable Business, recueille des données sur le secteur de la santé et le climat. Les premiers utilisateurs, a-t-elle dit, sont en route. Mais les systèmes de santé qui n'ont pas commencé leurs efforts de durabilité avant la pandémie n'ont probablement pas commencé pendant la pandémie, et maintenant "ils ont les mains pleines" pour gérer les retombées de Covid, des pénuries d'infirmières aux marges minces. Pour eux, à moins que et jusqu'à ce que les données montrent un retour sur investissement clair pour les initiatives vertes, « il est parfois très difficile pour les hôpitaux de faire une analyse de rentabilisation pour faire cela. »

D'un autre côté, a-t-elle dit, si les dirigeants des hôpitaux commencent à percevoir l'action climatique comme inévitable - soit parce qu'ils prévoient qu'elle sera obligatoire, soit parce qu'ils seront confrontés à une pression croissante de l'intérieur, en particulier de la part de jeunes médecins et infirmières - ils pourraient commencer plus tôt que tard.

Le HHS est conscient que tous les systèmes de santé ne sont pas engagés et que même ceux qui le sont peuvent avoir besoin d'aide. McCannon a déclaré que HHS déployait une assistance technique et certaines subventions.

Mais les militants et les équipes de développement durable en veulent plus. Plus d'outils. Plus de métriques. Plus d'aide financière.

Le candidat présidentiel démocrate de l'époque, Joe Biden, examine les blouses d'hôpital réutilisables le 8 octobre 2020. | Carolyn Kaster/AP Photo

Certains défenseurs aimeraient voir le gouvernement fédéral imposer des réglementations et des exigences strictes pour forcer le changement. D'autres suggèrent d'intégrer des incitations dans les paiements de Medicare aux hôpitaux, ce qui donnerait au gouvernement une imprimatur sur l'écologisation des soins de santé sans créer de nouveau mandat. Des repères climatiques pourraient être inclus dans les «conditions de participation» du HHS, les pratiques que les prestataires de soins de santé doivent suivre pour être éligibles aux paiements de Medicare ou Medicaid.

De telles mesures, cependant, seraient difficiles dans le climat politique actuel, les républicains étant fermement opposés aux efforts déployés par l'administration Biden pour lutter contre le changement climatique.

Pourtant, il est clair que le travail de durabilité prend de l'ampleur dans les systèmes de santé de toutes sortes à travers le pays.

"Je pense qu'il y a un effet domino", a déclaré Donnelly de l'Université du Minnesota. "Les gens ont accepté qu'il y a un grand défi et qu'ils veulent faire partie de la solution. Ils veulent se joindre. Ils ont juste besoin de savoir comment."

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